É sabido que o direito à saúde de segunda geração ou dimensão, é denominado direito humano fundamental, sendo a Constituição Federal de 1988 a primeira Carta política que formalmente assim declarou, conforme se extrai da leitura dos arts. 6º, 196 e 200.
Nos termos do art. 1º da Lei 9.656/98, os planos privados de assistência à saúde consistem em prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós-estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando à assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor.
Se a operadora de plano de saúde é obrigada a ressarcir o SUS na hipótese de tratamento em hospital público (Constitucionalidade do art. 32 da Lei dos Planos de Saúde – Tema 345 da repercussão geral do Supremo Tribunal Federal – STF), não há razão para deixar de reembolsar o próprio beneficiário que se utiliza dos serviços do hospital privado que não faz parte da sua rede credenciada.
O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores.
Nos termos da Resolução Normativa 259/2011 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador).
Nos casos de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, será devido o atendimento em município limítrofe.
Se a operadora deixar de indicar profissional/nosocômio apto a proceder ao atendimento do segurado no mesmo município de abrangência, bem como não autorizar o tratamento do segurado em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, esta terá o prazo de 30 (trinta) dias para proceder o reembolso do beneficiário, contados da data do requerimento, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN 259/11 da ANS.
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